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Formulaire d’inscription du weekend thérapeutique
Afa
Formulaire d’inscription du weekend thérapeutique
Patient :
Nom
Prénom
Age
Age du patient
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Date de naissance
État matrimonial
État matrimonial du patient
Célibataire
Marié(e)
Veuf (ve)
Divorcé(e) ou séparé(e)
Adresse
Téléphone
Autonomie
Toilette (Elimination)
Alimentation
Déambulation
Langage
Présent
Absent
Agressivité
Oui
Non
Responsable du malade :
Nom
Prénom du responsable
Profession
Lien de parenté
Adresse
Téléphone
Email
